Sueño patológico

Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño son muy frecuentes y de muy diversa naturaleza, si bien se pueden agrupar en tres grandes grupos:

– Disomnias
– Parasomnias
– Trastornos del sueño asociados con procesos médicos o psiquiátricos.

Disomnias

Las disomnias se caracterizan por problemas en la cantidad, calidad y horario del sueño.

Incluyen los trastornos para iniciar o mantener el sueño normal, y los trastornos por somnolencia diurna excesiva.

Trastornos intrínsecos del sueño

Insomnio, apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas, narcolepsia, hipersomnia recurrente o idiopática y trastorno de los movimientos periódicos de las piernas.

Trastornos extrínsecos del sueño

Higiene del sueño inadecuada, trastorno ambiental del sueño, trastorno del sueño por falta de adaptación y trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol, fármacos o drogas.

Trastornos del ritmo circadiano del sueño

Síndrome del cambio rápido de zona horaria (jet lag), trastorno del sueño en el trabajador a turnos y síndrome de retraso o adelanto de la fase del sueño.

El insomnio es la “falta de sueño a la hora de dormir”. Es una situación clínica frecuente, caracterizada por la queja subjetiva de un sueño no satisfactorio en calidad o duración. Se puede definir como la dificultad para conciliar o mantener el sueño, acompañada de una sensación de sueño no reparador, a pesar de que las condiciones para el sueño son adecuadas, y que suele acompañarse de cansancio y somnolencia durante el día, irritabilidad o dificultades de concentración. Puede presentarse de forma aislada o junto a otro trastorno médico o psiquiátrico.

Los síntomas más frecuentes son la dificultad en iniciar el sueño, mantenerlo, tener un despertar matutino precoz, aunque la mayoría de pacientes refieren una combinación de ellas. El insomnio puede ser agudo o, más frecuentemente, presentarse de forma crónica.

Factores asociados al insomnio

Factores psicológicos	Estrés, ansiedad y depresión
Enfermedades crónicas	Asma, Parkinson, insuficiencia cardiaca, etc…
Medicamentos	Benzodiazepinas, barbitúricos, antidepresivos
Factores ambientales	Luz en la habitación, sonidos de alta intensidad, calor o frío excesivos
Sustancias	Alcohol, cafeína, nicotina y otras drogas

Existen diversos tratamientos para mejorar los síntomas ocasionados por el insomnio, sin embargo, el tratamiento debe asignarse de manera individualizada de acuerdo con la duración y severidad del

trastorno, así como de las causas y circunstancias relacionadas en cada paciente. En general suele dividirse en farmacológico y no farmacológico.

El tratamiento no farmacológico de primera línea en todo paciente con insomnio es el aplicar las medidas de higiene del sueño.

Procurar levantarse y acostarse siempre a la misma hora

Dormir el número de horas recomendadas según su edad (en general, de 6 a 8 horas)

Procurar dormir en ambientes favorables (cama confortable, luz apagada y en silencio)

Evitar el consumo de sustancias como alcohol, cafeína u otros estimulantes (bebidas energéticas, chocolate, refrescos de cola), por lo menos 4 horas antes de dormir

No dormir siestas prolongadas, evitando exceder de los 30 – 40 minutos de duración

Evitar permanecer en cama en actividades ajenas al sueño (por ejemplo, estudiar, hacer tareas o comer en la cama)

No realizar ejercicio vigoroso minutos antes de dormir

No realizar trabajo o tareas importantes minutos antes de dormir

Evitar realizar actividades sensorialmente muy estimulantes antes de acostarse (video juegos, internet, televisión)

Evitar pensar sobre sus actividades del día u organizar y planear sus actividades futuras mientras trata de dormir

Tratamiento psicoterapéutico: la terapia psicológica cognitivo-conductual está indicada en la mayoría de los pacientes con insomnio crónico, así como la terapia ocupacional, las técnicas de relajación y el ejercicio aeróbico regular.

Tratamiento farmacológico: hay muchos fármacos que pueden usarse, como las benzodiacepinas (lorazepam, lormetazepam, etc…) aunque es importante resaltar que su uso solo está indicado en el insomnio episódico, y no se recomienda su uso por periodos de más de 2 a 4 semanas. Otros fármacos son los hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpidem, zoplicona), que parecen mostrar un mejor perfil de efectos adversos respecto, pero aun así tampoco se recomienda su uso crónico. También se pueden emplear antidepresivos, aunque el resultado de estos fármacos no siempre es satisfactorio, siendo el insomnio con frecuencia un problema difícil de solucionar.

Es un trastorno que produce síntomas sensitivos y motores, y que se define en base a cuatro criterios diagnósticos mayores (aunque estos son poco específicos y no todos los pacientes los cumplen en su totalidad):

Necesidad imperiosa de mover las piernas, generalmente acompañada o causada por una sensación desagradable, de dolor o malestar en las piernas

Los síntomas aparecen y se agravan en situaciones de inactividad (sentado o tumbado)

Los síntomas desaparecen o mejoran sustancialmente con el movimiento o el estiramiento de las piernas, al menos mientras dura la actividad.

Existencia de un claro ritmo circadiano, apareciendo o empeorando los síntomas por la tarde y especialmente al anochecer.

También existen unos criterios que apoyan el diagnóstico: historia familiar previa, trastorno del sueño, movimientos periódicos de piernas durante el sueño, movimientos involuntarios de miembros en vigilia y exploración neurológica norma.

En este síndrome pueden combinarse tres factores principales:

Genéticos	Entre el 54 y el 83% de los pacientes tienen familiares de primer grado afectados.
Disfunción dopaminérgica
Déficit de hierro	con probable déficit de almacenamiento en los depósitos centrales de la sustancia negra cerebral

En el SPI habría una disfunción en el transporte de hierro al sistema nervioso central provocada por la coexistencia de múltiples factores genéticos que disminuyen la eficacia de este transporte. Si se produce un déficit de hierro en sangre, el transporte hacia el sistema nervioso central resulta aún menos eficaz. Pero incluso cuando los niveles de hierro en sangre son normales, los individuos con la suficiente carga genética no consiguen alcanzar unos niveles neuronales óptimos de hierro cerebrales. El déficit de hierro neuronal ocasionaría una disfunción dopaminérgica que tendría como resultado una disfunción de las vías sensitivas medulares y una hiperexcitabilidad de la vía motora, lo que origina los síntomas del SPI.

Tratamiento: la terapia inicial debe de consistir en tratar los factores de riesgo, tales como el déficit de hierro y en suspender, siempre que sea posible, el tratamiento con antidepresivos, antihistamínicos y bloqueantes dopaminérgicos.

Se recomienda tratar a los pacientes con síntomas moderados o severos (> 3 noches por semana).

Inicialmente con fármacos agonistas dopaminérgicos (rotigotina, pramipexol).Otros fármacos que se pueden indicar son la pregabalina, la gabapentina o la oxicodona.

Es un trastorno poco común del sueño que se caracteriza por la presencia de los siguientes 4 síntomas principales, aunque la presentación clínica es muy variable y solo el 10% de los pacientes presentan los 4 síntomas clásicos:

Somnolencia diurna excesiva con ataques de sueño incontrolables	La somnolencia diurna es persistente aunque puede fluctuar durante el día. Los ataques de sueño generalmente comienzan con somnolencia intensa y suelen durar menos de 20 minutos.
Cataplejia (pérdida súbita del tono muscular durante la vigilia)	Puede acompañar o no a los ataques de sueño. Implica la pérdida del tono muscular de manera bilateral y súbita de los músculos voluntarios, con debilidad parcial o completa. La risa es el factor desencadenante más típico y, con menos frecuencia, emociones negativas, como el enfado.
Alucinaciones hipnagógicas	Son experiencias similares a ensoñaciones o ilusiones que suelen ser visuales, auditivas o táctiles de muy diversa naturaleza y que suelen presentarse en la transición de la vigilia al sueño. La duración puede ser de menos de 10 minutos.
Parálisis del sueño	Es una incapacidad súbita para movilizar los músculos voluntarios, que puede ocurrir al inicio o al final del sueño. La apertura ocular y los movimientos respiratorios están conservados.

La narcolepsia es una enfermedad muy poco frecuente, suele presentarse entre los 15 y 30 años de edad, y existe una importante predisposición genética, habiéndose relacionado con la presencia de cierto tipo de antígeno leucocitario humano (HLA).

En esta enfermedad existe una pérdida de las neuronas orexinérgicas del hipotálamo cerebral, y parece que la causa de esta pérdida es de origen autoinmunitario. El tratamiento de la narcolepsia se basa en el uso de fármacos estimulantes, siempre bajo en control de especialistas en este tipo de enfermedades neurológicas.

Parasomnias

Las parasomnias son un grupo de trastornos caracterizados por fenómenos indeseables en el ámbito motor, vegetativo o de la experiencia sensorial, que pueden ocurrir al inicio, durante o al despertar del sueño.

Trastornos del despertar

Despertar confusional, sonambulismo y terrores noctrurnos.

Trastornos de la transición sueño-vigilia

Trastornos de los movimientos rítmicos, trastornos del hablar nocturno y calambres nocturnos en las piernas

Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño REM

Pesadillas, terrores nocturnos, parálisis del sueño y trastornos de la conducta del sueño REM.

Otras parasomnias

Bruxismo nocturno, enuresis nocturna y distonía paroxística nocturna.

El sonambulismo consiste en despertares incompletos acompañados de conducta semiautomática y con poca agitación psicomotora.

Se producen en la fase 3 del sueño No REM y pueden durar desde algunos segundos hasta varios minutos (media hora).

Se caracteriza por:

Alteración de la percepción de los objetos y las personas
Falta de respuesta al entorno
Conducta automática	Desde conductas ordinarias y estereotipadas como gesticular, señalar una pared, caminar en la habitación; hasta otras complejas (e incluso potencialmente peligrosas), que requieren planificación y control motor (sobre todo en adultos) como vestirse, cocinar o conducir.
Amnesia retrógrada	No hay recuerdo de casi nada relacionado con el episodio.

Las pesadillas son sueños (más correctamente denominados “ensoñaciones”) muy angustiantes que suelen interrumpir el sueño de la persona llevándolos a un estado de total vigilia en la que recuerdan vívidamente el contenido del sueño. Tienen lugar durante el sueño REM, es decir, generalmente a partir del tercio medio o final de la noche.

Puede estar asociado a situaciones de estrés (como el trastorno de estrés post-traumático) y a algunos fármacos (dopaminérgicos, betabloqueantes), así como a la retirada de fármacos con acción supresora del sueño REM (antidepresivos) y alcohol.

El tratamiento es psicoterapia y, si es necesario, fármacos supresores del sueño REM (antidepresivos).

Hay que diferenciar las pesadillas de otra parasomnia denominada “Terrores nocturnos”:

Características	Terrores nocturnos	Pesadillas
*Periodo de aparición*	Primer tercio (sueño profundo de ondas lentas)	Último tercio (sueño REM)
*Presentación de las conductas de terror o pánico*	Durante el evento	Después del evento
*Movimientos*	Común	Raro
*Severidad*	Severo	Leve
*Vocalizaciones*	Común	Raro
*Activación autonómica simpática*	Severa e intensa	Leve
*Amnesia*	Presente	Ausente
*Estado de despierto*	Confusión/ Desorientación	Normal
*Violencia*	Común	Raro

Consiste en vocalizaciones, gesticulaciones, gritos, conducta violenta, etc que se producen durante el sueño REM. Se producen fundamentalmente en personas mayores, a partir de los 50 años, y con frecuencia se asocian a enfermedades neurodegenerativas (Enfermedad de Parkinson o la Demencia de Cuerpos de Lewy). También puede ser exacerbada por los antidepresivos.

Para el diagnóstico es imprescindible hacer una videopolisomnografía, que demuestra que durante el sueño REM sigue habiendo actividad muscular (que en condiciones normales debería estar abolida)

El tratamiento de los episodios puede realizarse con clonazepam.

Trastornos del sueño asociados con procesos médicos o psiquiátricos

Los trastornos del sueño asociados con procesos médicos, psicológicos y psiquiátricos son alteraciones del sueño relacionadas con trastornos mentales, como la depresión, o trastornos neurológicos, como la enfermedad de Párkinson, epilepsia, migraña, etc. También pueden estar relacionados con otras patologías más leves como el asma o enfermedades gastrointestinales.

Asociados con trastornos mentales

Depresión.

Asociados con trastornos neurológicos

Trastornos degenerativos cerebrales, enfermedad de Parkinson, insomnio familiar mortal, epilepsia relacionada con el sueño y cefaleas relacionadas con el sueño.

Asociados con otros procesos médicos

Enfermedad del sueño, tripanosomiasis africana, isquemia cardíaca nocturna, neumopatía obstructiva crónica, asma relacionada con el sueño, reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño y enfermedad ulcerosa péptica.